L’aide médicale d’Etat : diagnostic et propositions

L’Igas et l’IGF ont remis, en réponse à la saisine conjointe des deux ministres en charge respectivement des solidarités et de la santé et des comptes publics, leur rapport sur l’aide médicale d’Etat (AME). Celui-ci s’inscrit dans la suite de travaux réalisés sur le sujet en 2007 et 2010.

Répondant à la fois à des considérations de santé publique et humanitaires, ce dispositif, mis en place en 1999, vise à dispenser les soins nécessaires à des étrangers en situation irrégulière présents sur notre territoire. Il est financé par l’Etat à hauteur de 904 millions d’euros en 2018, cependant que l’assurance maladie prend en charge, à hauteur de 200 milliards d’euros environ, les soins de l’ensemble des assurés sociaux (les demandeurs d’asile étant, pour mémoire, rattachés à cette dernière catégorie).

Dans un contexte de progression ralentie de la dépense d’AME et de stabilisation de la population bénéficiaire, cette mission portait sur l’analyse des contextes de recours à l’AME et des soins dispensés dans ce cadre, sur la structure et la dynamique de la dépense, ainsi que sur l’identification de mesures susceptibles d’assurer durablement le suivi et la maîtrise de cette dépense ainsi que le bon usage de ce dispositif.

La mission a réalisé, d’une part, une analyse des données de dépenses disponibles à l’échelle nationale, et, d’autre part, une analyse concrète des processus d’instruction des demandes d’AME dans les CPAM les plus concernées et des dossiers de soins dans les hôpitaux accueillant une importante proportion de ces patients. Ces travaux ont été complétés par de nombreux entretiens avec les acteurs concernés au sein de l’assurance maladie, des hôpitaux et du monde médical, du milieu associatif et d’autres institutions ayant une voix sur ces questions de « juste droit » (notamment le Défenseur des Droits et le Comité consultatif national d’éthique).

Ces analyses permettent de préciser les similitudes et spécificités des soins dispensés dans le cadre de l’AME par rapport à la consommation de soins des assurés sociaux ; elles soulignent aussi la rigueur des modalités d’instruction et de gestion de cette procédure, qui se sont progressivement adaptées et sont devenues de plus en plus strictes – au prix d’ailleurs de coûts de gestion élevés pour l’assurance maladie comme pour les hôpitaux – mais ne peuvent pour autant détecter ou prévenir certains abus.

C’est sur ces enjeux que se concentrent les 14 recommandations de la mission, largement inspirées par les professionnels qui mettent en œuvre cette procédure et sont au contact des patients : elles visent ainsi essentiellement à empêcher les fraudes et les dévoiements de ce dispositif, tout en assurant l’effectivité de l’accès aux soins (y compris en ville) pour ceux qui en ont besoin et en allégeant sa gestion, en particulier dans les hôpitaux. Ces propositions relèvent d’une approche pragmatique, opérationnelle, cohérente avec la vocation de l’AME et avec l’organisation d’ensemble du système de santé français.

Les choix faits dans d’autres pays européens pour la prise en charge médicale des étrangers irréguliers témoignent d’une même recherche d’ajustements continus et de cohérence dans le contexte de systèmes de santé souvent plus décentralisés, moins uniformes sur le territoire national, moins libéraux pour les patients, orientés par des lignes de premier recours.